心因性猝死 (sudden cardiac death; SCD) 是指在症狀發作後一小時內因心臟原因發生突發和無預期死亡(Al-Khatib et al., 2018)。所有心臟死亡中約有50％是猝死，由心因性猝死造成的所有自然死亡比例為13％ (Wong et al., 2019)。冠心病是西方世界最常見的心因性猝死病因，佔心因性猝死75-80％的病例，其他大部分是心肌病變( 包括non-ischemic cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic RV cardiomyopathy等) 和遺傳性離子通道疾病( 包括long QT syndrome,Brugada syndrome,catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, early repolarization syndrome 等) (Wong et al., 2019)。
心因性猝死的發生率如下: 澳洲：10 萬分之99.4；中國：10 萬分之41.8；日本：10 萬分之14.9 至36；而台北約10 萬分之28.4(Cha et al., 2012; Wong et al., 2019)。即便醫學不斷進步，心因性猝死的能活著出院比例仍然很低，約為7.6％，其中美國存活率最高，約為12.4%；歐洲10.3%；亞洲國家中，韓國最好，約為9.9%；日本為5.6%；台灣為4.8%(Hare et al., 2012;Ong et al., 2015)。
心因性猝死大部分(75%) 以心室頻脈或顫動做為初始表現，其餘(25%) 以心搏緩慢或心跳停止表現(Katritsis et al., 2016)。
冠心病是心因性猝死最重要原因，冠心病相關的死亡約50% 是以猝死表現(Katritsis et al., 2016)。院外心臟驟停的倖存者(survivors of out-of-hospital cardiac arrest) 中約有70％患有冠心病，其中50％的倖存者中觀察到急性血管阻塞，院外心臟驟停後的心血冠介入治療者在1 年存活率可達將近60％，這遠高於院外心臟驟停的倖存者的25％的總體存活率(Neumann et al.,2019)。所以目前對院外心臟驟停的倖存者的治療指引非常強調緊急心導管及介入治療的重要性(Ibanez et al.,2018)。
影響院外心臟驟停的倖存者的負面存活因子包括年齡較大、插管使用呼吸器、急救時間長、升壓劑使用、血清乳酸(lactate) 增加、在家發生心臟驟停、心室頻脈或顫動以外的初始心律、雙側無瞳孔反射、缺乏運動反應、較低的pH 值及高血糖；而可電擊的心律、經皮冠狀動脈介入治療、達到治療性低溫療法的目標溫度32℃ –34℃、急性冠心症及較佳的神經恢復可增加存活率(Martinell et al., 2017; Sinkovic et al., 2018)。
早期找出高心因性猝死風險給予適當藥物或介入治療、去顫器的預防性放置、民眾衛教、專業人員加強訓練、廣設自動去顫器、有效率的急救、早期心導管及介入治療和及時有效的低溫療法，可有效的預防及改善心因性猝死的預後。
Reference:
1. Al-Khatib, S.M., Stevenson, W.G., Ackerman, M.J., et al.(2018). 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary. Circulation 138,e210-e271.
2. Cha, W.C., Lee, S.C., Shin, S.D., et al. (2012). Regionalisation of out-of-hospital cardiac arrest care for patients without prehospital return of spontaneous circulation. Resuscitation 83, 1338-1342.
3. Hare, J.M., Fishman, J.E., Gerstenblith, G., et al. (2012). Comparison of allogeneic vs autologous bone marrowderived mesenchymal stem cells delivered by transendocardial injection in patients with ischemic cardiomyopathy: the POSEIDON randomized trial. JAMA 308, 2369-2379.
4. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., et al. (2018). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 39, 119-177.
5. Katritsis, D.G., Gersh, B.J., and Camm, A.J. (2016). A Clinical Perspective on Sudden Cardiac Death. Arrhythm Electrophysiol Rev. 5, 177-182.
6. Martinell, L., Nielsen, N., Herlitz, J., et al. (2017). Early predictors of poor outcome after out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care 21, 96.
7. Neumann, F.J., Sousa-Uva, M., Ahlsson, A., et al. (2019). 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 40, 87-165.
8. Ong, M.E., Shin, S.D., De Souza, N.N., et al. (2015). Outcomes for out-of-hospital cardiac arrests across 7 countries in Asia: The Pan Asian Resuscitation Outcomes Study (PAROS). Resuscitation 96, 100-108.
9. Sinkovic, A., Markota, A., Marinsek, M., and Svensek, F. (2018). Independent Predictors of 6-Month Mortality in Patients Successfully Resuscitated for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Observational Retrospective Single Center Study. Biomed Res Int. 2018, 9736763.
10. Wong, C.X., Brown, A., Lau, D.H., et al. (2019). Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Global and Regional Perspectives.Heart Lung Circ. 28, 6-14.
概論心因性猝死的症狀
高雄長庚醫院 心臟內科 陳煌中醫師
隨著醫療的進步及國民健康意識的提升，國人的平均壽命逐漸延長，然而心臟疾病仍高居國人十大死因的第二位。根據世界衛生組織的統計，在死於心血管疾病的人，心因性猝死(sudden cardiac death) 大約佔了25%。1 所以，不管是醫療人員或社會大眾，大家都十分關注心因性猝死這個議題，因為它會突然發生且造成致命的嚴重後果。上期會訊的文章- 淺談心因性猝死，已經有介紹心因性猝死的定義、發生率及其常見的原因，本單元延續此主題，來概論心因性猝死的常見症狀。
造成心因性猝死最常見的原因是惡性心室心律不整(ventricular arrhythmia)，包括心室頻脈與心室顫動。2,3 心室心律不整的臨床症狀可以是多樣化的表現，如心悸(palpitation)、心跳停了一拍或多跳一拍、呼吸短促、胸痛、頭暈、昏厥(syncope) 或甚至無任何先驅症狀。3,4 根據一項研究指出，在227 位發生心因性猝死且有目擊者的病人，其先驅症狀與缺血性心臟病相關者占了43% ，其中胸痛占37%，從手臂、下巴及肩膀來的輻射狀痛占6%；其次是無任何先驅症狀(25%) 或輕微不舒服(21%)，僅有少數病人以呼吸短促(7%)、頭暈或心悸(4%) 來表現。4
在臨床病史的問診上， 心悸、近乎昏厥(near syncope) 和昏厥是三個重要的臨床表現，如果我們醫療人員在臨床上遇到病人有上述主訴，應該要去做詳盡的病史問診及安排相關的檢查，以排除心室心律不整的可能性。2 心室頻脈相關的心悸，通常是突然間發生與突然間停止的型態，而且可能伴隨著近乎昏厥或昏厥。若是無任何先驅症狀的昏厥，可能造成之原因是心室心律不整或心跳過慢的心律不整。如果在劇烈運動中發生的昏厥，或者是在固定姿勢中發生的昏厥，如坐著或躺著的姿勢，一定要強烈懷疑是否有心室心律不整或結構性心臟病的可能性。從另外一個角度來看，若一位病人先前就有反覆發作的昏厥或其相關症狀( 例如頭暈、頭重腳輕或近乎昏厥)，這些很有可能是前哨的症狀，其造成的原因是心室心律不整的可能性也更高。3 若病人抱怨的症狀是心跳停了一拍或多跳一拍，通常是心室早期收縮 (premature ventricular contraction) 引起的，而心室早期收縮也有可能進一步誘發心室心律不整，如心室顫動。另外，在心室早期收縮發作頻繁的病人，如二聯律(bigeminy) 或三聯律(trigeminy) 心室早期收縮，可能反而會抱怨其心跳或脈拍數過慢，且可能合併血壓及脈壓差升高的情況。3 至於在沒有先驅症狀的心因性猝死病人存活者，除了安排相關心臟結構的檢查，更重要的是詳盡詢問病史，包含家族史及用藥史。若病人大於40 歲，則需詳盡檢查或排除冠狀動脈疾病的危險因子，如高血壓、糖尿病、高血脂及抽菸。若病人相對年輕，則需考量心肌病變或離子通道病變的可能性。
心因性猝死通常來勢洶洶，其臨床上的先驅症狀也呈現多種表現，甚至是無先驅症狀，藉由本篇的概論希望讓大家有所認識心因性猝死的症狀，以達到早期發現且早期治療。另外，也希望經由民眾衛教提升社會大眾的自我健康管理意識，定期檢康檢查以及早發現冠狀動脈疾病的危險因子，也鼓勵民眾有先驅症狀時及早就醫，避免發生不可挽回的憾事。
Reference:
1. Mendis SPP, Norrving B. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneva: World Health Organization, 2011.2. Cronin EM, Bogun FM, Maury P et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2020;17:e2-e154.
2. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36:2793-2867.4.
3. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation. 2018;138:e272-e391.
4. de Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI, et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990's: a populationbased study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-5.