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心室頻脈與猝死的長期預防
彰化基督教醫院 心臟內科 廖英傑醫師

心室頻脈 Ventricular tachycardia (VT) 可大致分為substrate related VT 與 idiopathic VT,以病患有無結構性心臟病變與 VT 源發的位置可以做大略評估 ( 圖一 )。Substrate VT 機轉通常為 macro reentry,有明顯的左心室收縮功能不全 (LV dysfunction),心肌梗塞病史 (MI history),心肌缺氧 (myocardial ischemia) 或心臟腔室擴大 (chamber dilatation) 等等,要特別注意的是某些心肌病變 (Hypertrophic cardiomyopathy,Infiltrative cardiomyopathy,Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) 和其他細微的結構性心臟病變,常常在心臟超音波檢查時被忽略,此時核磁共振 (MRI) 便是很重要的診斷工具,幫助臨床醫師能正確診斷並針對特定疾病給予治療。此類 substrate VT 的次級預防以植入式體內去顫器 implantable cardioverter defibrillator(ICD) 為主,然而仍需要藥物來抑制 VT 發作,對於復發及發生心室頻脈風暴 (VT electrical storm) 的病患,經導管電燒治療 (Catheter ablation) 是有效且重要的治療。

 

另一方面,idiopathic VT 的機轉多是 focal origin,病患通常沒有明顯結構性心臟疾病,長期預後良好,源發於特定的位置,如心室流出口 (outflow tract),左心束支 (LV fascicle),乳突肌 (papillary muscle) 等,因此心電圖有其特定波形。經導管電燒治療在此類疾病為標準治療,特定藥物也有療效 ( 圖一 ),除非病患有血型動力學不穩定 (Unstable hemodynamics) 或心因性猝死 Sudden cardiac death (SCD) 的狀況,通常 ICD 不是治療的首選項目。

 

心因性猝死 (SCD) 的初級預防在歐美是重要的課題,到院前死亡 (Out-of-hospital cardiac arrest) 的病患能存活下來且沒有神經學後遺症的機率小於 10%; 而大部分發生 SCD 的心律是心室頻脈 (VT) 與心室顫動 (VF),皆是可以被 ICD 及時治療的心律不整。因此篩選出高風險且合適的病患裝置 ICD 便能有效減少 SCD 並符合 cost-effective 的經濟效應 ( 圖二 )。缺血性心肌病變Ischemic cardiomyopathy (ICM) 病患 ICD 的初級預防來自於三大研究,包括 MADIT-II (LVEF < 30%, NYHA-Fc I-III),SCD-HF (LVEF < 35%, NYHA Fc II-III),MUSTT (LVEF < 40%, NSVT, EP induced sustained VT/VF),符合以上條件的病患可以從 ICD 的初級預防中得到預後的改善。擴張性心肌病變 Dilated cardiomyopathy病患的初級預防證據主要來自於 SCD-HF (LVEF <35%, NYHA Fc II-III) 和 DEFINITE (LVEF<36%, NYHAFC-I-III, NSVT or VPC)。而以下幾個狀況應避免置放 ICD:incessant VT/VF 尚 未 穩 定 時,NYHA-Fc IV despite optimal medication therapy ( 除非 as a bridge to heart transplantation or CRT-Dimplantation),以及急性心肌梗塞 48 小時之內發生的 primary VT/VF。DINAMIT 和 IRIS trial 發現在心肌梗塞後 40 天內裝置ICD 可能增加 non-arrhythmic death,然而這兩個研究收錄的是 primary prevention 的臨床狀況,臨床指引建議心肌梗塞後 40 天內對於 secondary prevention 的情況不應成為 contraindication ( 台灣絕大部分為 secondaryprevention)。此外當 ICM 病患發生單形性心室頻脈(monomorphic VT) 時,不應只做 revascularization,應該合併安裝 ICD ( 圖三 )。

 

當病患發生 SCD with documented VT/VF, 檢查沒有明顯結構性心臟病變,而臨床表現卻不是idiopathic VT,此時病患診斷的重點便指向潛在的心肌病變 (subtle cardiomyopathy) 和離子通道病變(channelopathy)。儘管這類疾病的診斷大多不會影響該病患是否裝置 ICD 的判斷,然而卻有可能改變病患的藥物治療選擇,病程預後的預測,家屬的篩檢,甚至衍伸到將來的基因篩檢與諮詢和未來生育的問題。臨床上可能因為一位病患的確診,進而診斷整個家族的遺傳性疾病,提早預防或治療未來致命性心律不整的發生。因此診斷不明的猝死病患,除了裝置 ICD,仍應盡力尋求確診,除了醫師保持高度警覺心外,可能需要心臟核磁共振,基因檢測等診斷工具幫助來達到確診。
 
目前台灣健保對於 ICD 的給付受限於財政考量,仍侷限於次級預防。希望在大家的努力下,將來至少能針對某些高風險的初級預防病患能給付 ICD,以其造福更多病患,跟上實證醫學的腳步。
 

圖一 . 持續性單型心室頻脈的處理流程 , adapted from Circulation 2018

圖二 . 心因性猝死發生率與總數 , adapted from Circulation 2018

圖三 . 在缺血性心臟病患者次級預防處理 , adapted from Circulation 2018.

Reference
  1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.2018 Oct 2;72(14):e91-e220.
  2. Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C, Blom N, Brugada J, Chiang CE, Huikuri H, Kannankeril P, Krahn A, Leenhardt A, Moss A, Schwartz PJ, Shimizu W, Tomaselli G, Tracy C. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS,EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES,and AEPC in June 2013. Heart Rhythm. 2013 Dec;10(12):1932-63.
  3. Kusumoto FM, Calkins H, Boehmer J, Buxton AE, Chung MK, Gold MR, Hohnloser SH, Indik J, Lee R, Mehra MR, Menon V, Page RL, Shen WK, Slotwiner DJ, Stevenson LW, Varosy PD, Welikovitch L. HRS/ACC/AHA expert consensus statement on the use of implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients who are not included or not well represented in clinical trials. Circulation. 2014 Jul 1;130(1):94-125.