Stroke risk lower in atrial flutter (AFL) than atrial fibrillation (AF). 2018/08/08
近期發表在JAMA Network Open 的一篇文章指出，心房撲動（AFL）患者的缺血性中風風險顯著低於心心房顫動動（AF）患者。一組來自台灣的研究人員將老年人AF 和 AFL（依照CHA2DS2-VASc 評分分層）與沒有這些疾病的對照組進行比較，發現AF 患者的缺血性中風，心衰竭住院和全因死亡風險顯著高於對照組與 AFL 組。此外，AFL 患者在心衰竭住院率和全因死亡率顯著高於對照組，但缺血性中風的發生率僅在CHA2DS2-VASc 評分為5 至 9 時顯著升高。
“ 有趣的是， 我們的研究表明，AF 組中 CHA2DS2-VASc 評分1 分的病人其缺血性中風風險與 AFL 組中CHA2DS2-VASc 評分2分者相當，AF 組中CHA2DS2-VASc 評分2 分的缺血性中風發生率 與 AFL 組中CHA2DS2-VASc 評分4 分者相當“來自 嘉義長庚紀念醫院心臟內科的林祐賸醫師，以及來自高雄長庚紀念醫院心臟內科的陳勉成主任表示“因此，我們的研究發現，根據目前推薦的CHA2DS2VASc 評分方式，應該進一步研究評估口服抗凝劑對預防AFL 患者缺血性中風的臨床效益。AFL 和 AF 在中風風險評估方面“經常混在一起＂ ，使用相同的評分方式，然而AFL 中風的發生率遠低於 AF。＂
雖然 AFL 和 AF 有許多共同的發生原因，但 在之前的研究中已經發現他們造成臨床預後有所差 異。一般來說，內科藥物控制AFL 的方式通常認 為與AF 相似，特別是在預防血栓栓塞事件上，而 CHA2DS2-VASc 評分是目前作為當前中風風險評估 的標準評分系統。一些小型觀察性研究指出，單純 AFL 患者的缺血性中風發生率與單純AF 患者相比 來的低＂林醫師說明“另外，AF 和 AFL 的電生理 機制不同-AF 中隨機發生心房率≥350 次 / 分鐘的多 個 micro-reentrant 與 macro-reentrant 激發波動表現， 而 AFL 通常是以 250 次 / 分鐘以內的 macro-reentrant 繞行心房波動表現。＂
儘管存在這些差異，2016 年歐洲心臟學會指引建議，在AFL 和 AF 中，應對CHA2DS2-VASc 評分為 2 分以上的患者開立抗凝血藥物(OAC) 治療， CHA2DS2-VASc 評分為1 分以上的患者應考慮使用新型抗凝血藥物 (NOAC)。“問題在於為什麼在沒有大型隨機研究或大型註冊數據庫的情況下，AFL 的病人預防性缺血性中風策略居然與 AF 患者的閾值相同＂陳醫師說明“因此，我們進行了這項研究，分析了台灣國家健康保險資料庫在 12 年觀察期間的資料，以分析AF組，AFL 組和對照組之間臨床結果的差異。＂作者將AF 患者（n = 188,811; 平均年齡，73.8 歲 ; 55.5％男性）與AFL患者（n = 6121;平均年齡67.7歲; 61.0％男性）和對照組（n = 24,484; 平均年齡，67.3 年 ; 61.0％男性）進行比較。患者根據CHA2DS2VASc 評分進行分層，其風險計算包含了充血性心衰竭，高血壓，75 歲或以上年齡，糖尿病，中風， 血管疾病，65 至 74 歲和性別等因素。同時伴隨AF 和 AFL 診斷的患者被排除在外。接受可能影響研究結果的治療的患者（例如，射頻導管電燒和抗凝） 也被排除在外。研究結果顯示，和AFL 患者與對照組相比，AF 患者年齡更大，更多女性，CHA2DS2VASc 評分更高。此外，與其他兩個組相比，AF 組的合併症比率（例如，糖尿病，高血壓和血脂異常以及中風史）顯著較高。AF 組中缺血性中風的發生密度（ID） - 即每 100 人年的事件 - 為 3.08（95％信 賴區間 [CI]，3.03 - 3.13）對比 AFL 組為 1.45（95％ CI，1.28 - 1.62）和對照組為0.97（95％ CI，0.921.03）。AF 組中心衰竭住院的 ID 分別為 3.39（95％ CI，3.34-3.44），而 AFL組和對照組分別為1.57（95％ CI，1.39-1.74 和 0.32（95％ CI，0.29-0.35））。 AF 組的全因死亡率（17.8 [95％ CI，17.7 - 17.9]）明顯高於 AFL 組和對照組（分別是 13.9 [95％ CI，13.4 - 14.4] 和 4.2 [95％ ] CI，4.1 - 4.4]）。與對照組相比， AFL 組中心衰竭住院率和全因死亡率的發生率均顯 著較高。然而，僅在CHA2DS2-VASc評分為5至9時， 缺血性中風的發生率顯著更高。與 AFL 組相比，AF 組中缺血性中風和心衰竭住院的發生率在 CHA2DS2VASc 評分為 1 分以上時顯著更高。相比之下，僅在 CHA2DS2-VASc 評分為1 至 3 時，全因死亡率的發生率顯著更高。研究結果顯示，三組間合併症的差 異可能通過促進不同程度的心房疾病，心內膜結構重塑和神經內分泌系統刺激而導致不同的臨床結果。 作者透過研究結果建議，當AFL 患者其CHA2DS2VASc 評分為CHA2DS2-VASc 評分為4 分以上（ID 為 2.3％）時應該考慮是用抗凝血藥物; 若是2 分以 上（ID 為 1.0％）應考慮使用新型抗凝血藥物。
Subbarao Choudry 醫師，現任紐約市西奈山伊坎醫學院心臟心律不整科助理臨床教授表示，他對研究結果並不感到驚訝，但警告稱他們“必須＂ 考慮心律不整的內容是否正確 -AFL 組病人是否真的單純只有AFL。他指出，作者“特別挑選了長期診斷僅 AFL 的患者＂，但許多AFL 患者同時伴隨AF 或在隨訪期間繼續發生 AF＂，這減少了臨床這項研究的實用性。他評論道，“這個研究告訴臨床醫師，在只有 AFL 的患者中，中風的風險似乎低於 AF 患者。雖 然研究本身不該用於指導治療，但可能會改變那些僅有AFL，CHA2DS2-VASc 評分相對較低且出血風險增加的患者口服抗凝治療的風險 - 效益計算 (risk-benefit calculation)“ 呼應外界的評論，作者也表示“只有 AFL 且 CHA2DS2-VASc 評分相對較低的患者，目前推薦的CHA2DS2-VASc 用於減少AFL 患者缺血性中風的口服抗凝血藥物的有效性和安全性應予以重新評估並謹慎使用。＂