給予digoxin, warfarin的安全劑量是很重要的
by Nicole Lou March 21, 2017
在一個隨機試驗中，digoxin被證實：當digoxin在血液濃度高時，對心房震顫患者是危險的。同時，另 一項研究建議：做基因型判定（genotyping）有利於 Coumadin(warfarin)給藥的劑量調整。
根據美國心臟病學會年會發表的ARISTOTLE試驗的亞組分析指出：在digoxin使用者中，血清濃度為1.2 ng/mL或更高時，對於死亡是獨立相關（調整後的HR 為1.56, 95信賴區間為1.20-2.04）。
Renato D. Lopes醫學博士（任職於杜克公司的在達勒姆，NC的臨床研究所）提出的報告指出：每增加 digoxin血清濃度0.5 ng / mL，則1年內死亡率可以提高 20％（調整後的HR 1.19, 95信賴區間為1.07-1.32）。因此，研究人員建議，監測已經服用digoxin的心房震顫患者，將其digoxin血清濃度控制在1.2 ng / mL以下可能很重要。
波士頓馬薩諸塞州總醫院的Jagmeet P. Singhu 醫學博士說：“對於digoxin血清濃度的監測頻率，應該是要比以往更為密切才行，可能需要每月監測一次來替代每6個月監測一次。”
Singh （一個沒有參與ARISTOTLE試驗的討論 者）在一次新聞發布會上補充說：心律不整監測，也應該被要求作為檢測digoxin是否有產生心律不整前兆 （pro-arrythmic effect）的手段。另一方面，新使用 digoxin 的患者在匹配的對照組相比下，有著更高的死亡風險（調整後的HR 1.78, 95信賴區間為1.37-2.31）。 這樣的趨勢，不僅在心臟衰竭組中可以觀察到（調整 HR值為1.58, 95信賴區間為 1.12-2.24），而即使在沒有心臟衰竭組中更是顯著（調整HR值為2.07, 95信賴區間 為1.39-3.08）。而對於突發性心因性死亡，這些新使用者相對於控制組有著更高的風險（調整HR值為4.01, 95 信賴區間為1.90-8.47）。
最後，研究人員認為，在沒有顯示其安全性和有效性的隨機試驗數據的下，不應該給心房震顫患者開立 dogixin的醫囑，特別是如果症狀可以通過其他治療方法緩解的病人。
ARISTOTLE試驗是一個針對18,201位包含至少有一個其他中風風險的心房振顫患者的試驗，其受試者會隨機分配給予Apixaban （愛必克凝; Eliquis）或 warfarin。 以上的研究是從ARISTOTLE試驗的生物標誌物亞研究而來，而其結果是從剛收入病人時獲得血液樣本分析得來的（受試者是其中的 14,892人）。
GIFT：基因型判定是有幫助的
在同一個美國心臟學會的最新進展會議上，GIFT 試驗顯示，經由基因型判定(genotyping)的輔助來調整 digoxin的劑量，會比傳統、經由臨床狀況來指引的方法更好。
當進行非緊急性膝關節或髖關節置換手術（病人數為1650人）的參與者，被隨機分配到:一組為藥理性劑量()或根據臨床流程來給予預防性warfarin； 另一組為藉由基分型判定(genotypig)的方式來給予 warfarin劑量。後者產生的綜合的不良反應(composited complications)較少（10.8％vs 14.7％，RR 0.73, 95 信賴 區間為0.56-0.95）。
30天內出現大量出血的比率是0.25％ 比1.01％（P = 0.062） 30天內INR≥4的比率為6.9％ 比9.8％（P = 0.041） 30天內死亡率比為4.1％ 比 4.8％（P = 0.48） 關節置換後60天內靜脈血栓栓塞為0％ 比0％（P = 1.00）
聖路易斯華盛頓大學的Brian F. Gage博士說：“總體而言，在warfarin治療的第4天至第28天，基因型組對於INR的控制上有較優的表現（INR在治療範圍內 的比率為54.7％比51.3％，P = 0.004），而這趨勢在高風險患者身上的表現更為顯著（55.5％比 48.4％，P = 0.0002）。”
Gage說：“GIFT試驗是個別化醫療的一個例子。 如果患者能把INR控制在安全的範圍內，warfarin就是 一種非常有效和安全的藥物。若一開始我們能讓使用 warfarin的量就達到正確的劑量的話，我們不太可能造成warfarin使用過量的現象，同時也能降低併發症的風險”。
辛格在新聞發布會上說：“我認為，事實就是大出血風險降低了27％，這表明基因型判定下引導給藥方式是有益的。
在試驗中，基因型判定(genotyping)（主要與 GenMarkDx eSensor合作）在多個地方進行，且樣品在 手術前會在在中心實驗室進行處理，而劑量的調整則是透過WarfarinDosing.org網站上完成。
因此，GIFT調查人員建議要將WarfarinDosing.org 的計算方法，整合到電子病歷中。 但是，個別化醫療這樣的例子，是否真正準備好了？
密歇根大學安娜堡分校醫學博士Kim A. Eagle在美國心臟學會上表示：“令人失望的是，臨床事件並沒 有因為有治療的介入而降低。”“直到遺傳基因為導向的處置顯示會真正影響患者的臨床結果之前，常規 基因檢測的成本考量是值得的商榷的。”此外，Singh 的擔憂是，進行髖關節置換和膝關節置換術的患者， 可能不代表其他患者，例如瓣膜手術的患者。因此， 就如他所言：我們推斷這些結果時，還是應該維持保留的態度。”